Diretrizes: Para Quê?

O presente texto foi editado a partir da publicação original: Baddini-Martinez JA. Diretrizes: para quê?   J Bras Pneumol. 2012;38:279-81. 

Sociedades médicas e instituições relacionadas vêm empenhando esforços e recursos substanciais na confecção e divulgação de documentos contendo posicionamentos sobre questões médicas diversas. Todo esse investimento de energia, tempo e dinheiro é justificável?

Inicialmente, devemos considerar que a denominação “diretrizes” para tais iniciativas é muito mais apropriada do que a antiga expressão “consenso”. A experiência mostra que um texto fluente e bem acabado frequentemente esconde discussões acaloradas, opiniões contrariadas e votações de resultados apertados. A leitura desses documentos pode, portanto, esconder a existência de vozes dissonantes sobre aspectos polêmicos. Ou seja, por detrás de um “consenso” dificilmente há total consenso. Há de se supor que o mesmo também seja verdade para diretrizes…

Quando apreciamos os assuntos abordados em diretrizes efetuadas por diferentes sociedades, podemos concluir que os temas são em geral pertinentes, pois costumam abordar condições médicas altamente prevalentes, de gravidade substancial, ou que envolvam grandes dúvidas diagnósticas e terapêuticas.

Opinar aqui sobre o conteúdo desses documentos seria temerário, devido ao grande número e complexidade dos assuntos abordados e à impossibilidade de uma única pessoa exibir conhecimento profundo em tantos campos da Medicina. Contudo, como tais iniciativas mobilizam os maiores nomes atuantes em suas respectivas áreas e demandam uma metodologia rígida, assume-se que os conteúdos produzidos sejam altamente confiáveis.

Vale relembrar aqui a afirmação da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, segundo os quais, a criação de diretrizes “visa, de maneira ética e com rigorosa metodologia científica, construir as bases de sustentação das recomendações de conduta médica, utilizando-se os meios da ciência atual, de forma crítica e desprovida de interesse se não aquele que resulte na melhoria do binômio médico-paciente”.1

Quem seriam os maiores beneficiados com a confecção e divulgação de tais documentos? Primeiramente, e mais importante, os pacientes. O respeito a diretrizes protege-os da realização de procedimentos e do uso de intervenções terapêuticas de eficácia não comprovada ou aceitáveis apenas em contextos experimentais. Além disso, o emprego de protocolos bem estabelecidos para procedimentos e terapêutica costuma cursar com melhores respostas clínicas, redução de efeitos colaterais indesejáveis e menores custos. Numa era na qual o conhecimento não tem dono e difunde-se rapidamente de maneira eletrônica, a procura espontânea de pacientes por essas informações, ainda que frequentemente vista com desaprovação por muitos profissionais, pode tornar-se o ponto de partida para o fornecimento de esclarecimentos de condutas tomadas e para a promoção de maior adesão ao tratamento proposto.

Os médicos beneficiam-se igualmente do emprego de diretrizes. Isso é particularmente verdadeiro para aqueles pouco familiarizados com o assunto abordado. Para um pneumologista que esteja cuidando de um asmático com diabetes tipo II, a leitura de diretrizes sobre os passos a seguir na condução da última doença certamente será muito útil. Não podemos ainda esquecer que seguir o recomendado por sociedades médicas sempre constituirá uma poderosa defesa na eventualidade de processos judiciais envolvendo responsabilidades legais.

Contudo, conhecer bem as diretrizes não significa que todos os médicos sejam obrigados a seguir todas as recomendações em todos os pacientes! Mesmo documentos rubricados pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina ressaltam que “as informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente”.2

É nesse ponto que entra a Arte da Medicina. Diretrizes não são capazes de prever todas as situações, nem cobrir todas as particularidades possíveis de surgir no cotidiano profissional do médico. Coisas que podem soar antigas, fora de moda e mesmo obscuras aos mais jovens, tais como bom senso, raciocínio clínico e vivência profissional prévia, certamente ocupam um papel relevante na interpretação e aplicação de diretrizes em casos individuais. Naturalmente, não devemos chegar ao extremo de imitar o comportamento que já foi atribuído a um velho e famoso professor de medicina norte-americano: “Eu não leio consensos. Eu escrevo consensos”. Entretanto, não podemos deixar de enfatizar que, mesmo num oceano de recomendações baseadas em evidências, ainda há muito espaço de manobra para bons clínicos.

A real aderência dos profissionais às normas recomendadas pelas diretrizes é um aspecto fundamental desta discussão. Há evidências que o emprego das recomendações de diretrizes pode ser bastante baixo na prática do “mundo real”.3-6 Isso parece ser especialmente verdadeiro ao nível  da  medicina  primária  e na prática de não especialistas. A correção desse problema não é simples, mas iniciativas educacionais e de divulgação dos conteúdos publicados certamente constituem elementos centrais desse esforço.

Deve-se ressaltar ainda que, mesmo seguindo rigorosamente recomendações contidas em diretrizes, compete ao profissional médico saber reconhecer suas próprias limitações e a existência de casos difíceis. Nessas situações, o mais correto é encaminhar o doente para um especialista, ou mesmo para um hiperespecialista, da área. Essa última atitude justifica-se ainda diante da rapidez com que se acumulam novos conhecimentos em vários campos, não raro superando a capacidade das instituições em organizar e escrever diretrizes.

 

  1. Cerri GG, et al. Introdução. In: Amaral JL, Andrade EO (editors). Projeto Diretrizes [monograph on the Internet]. São Paulo: Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2008 [cited 2012 Jun 13]. [Adobe Acrobat document, 6p.]. Available from: http://www.projetodiretrizes.org.br/ projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf
  2. Jardim JR, Oliveira JC, Rufino R, editors. Projeto Diretrizes. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica [monograph on the Internet]. São Paulo: Associação Médica Brasileira/ Conselho Federal de Medicina; 2001 [cited 2012 Jun 13]. [Adobe Acrobat document, 8p.]. Available from. http:// www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/042.pdf
  3. Gourgoulianis KI, et al. Prescription of medications by primary care physicians in the light of asthma guidelines. Respiration. 1998;65:18-20.
  4. Mattos W, et al. Asthma management in a public referral center in Porto Alegre in comparison with the guidelines established in the III Brazilian Consensus on Asthma Management. J Bras Pneumol. 2006;32:385-90.
  5. Navaratnam P, et al. Physician adherence to the national asthma prescribing guidelines: evidence from national outpatient survey data in the United States. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:216-21.
  6. Lima SM, et al. Use of clinical guidelines and the results in primary healthcare for hypertension. Cad Saude Publica.2009; 25:2001-11.

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