Hipóteses Diagnósticas São Importantes!

Pacientes procuram médicos para ter sua dor atenuada ou curada. Existem diversos tipos de dor, e mesmo aqueles pacientes que simulam uma doença física, na verdade estão procurando socorro para uma dor maior, interna, de natureza psíquica.

Dentro desse contexto, para que terapêuticas apropriadas sejam propostas, é fundamental o estabelecimento de diagnósticos precisos. Já foi atribuído a Hipócrates o dito “bem diagnosticado, bem tratado”. Embora a máxima seja verdadeira, a sua autoria é obscura.

A construção dos diagnósticos é um processo, e envolve a observação clínica, exames subsidiários, raciocínio clínico, acompanhamento longitudinal do paciente e, nos casos mais difíceis, uma boa dose de perspicácia e experiência profissional.

A observação clínica continua sendo o alicerce para estabelecimento dos diagnósticos e a construção de relações médico-pacientes apropriadas. Ela é composta pela anamnese e pelo exame físico. A primeira é o instrumento básico da comunicação profissional com os pacientes e nunca foi tão importante como agora, era de informação eletrônica farta e, frequentemente, desencontrada.

O exame físico, embora depreciado pelo grande desenvolvimento dos exames complementares, em particular os de imagem, ainda exibe papel relevante. Achados de exame físico somam ao raciocínio clínico, não raro podem esclarecer melhor achados de imagem e, em função do contato físico entre dois seres humanos, as manobras de exame aproximam emocionalmente o paciente do seu médico.

O principal objetivo da obtenção da observação clínica é a construção de hipóteses diagnósticas. Embora tradicionalmente se recomende listar as hipóteses diagnósticas imediatamente ao final do exame físico, como os pacientes frequentemente nos dias de hoje já trazem na consulta número grande de exames subsidiários, é perfeitamente aceitável coloca-las apenas após a anotação dos resultados dos testes trazidos. Ou seja, ao término da consulta, de posse de todos os recursos disponíveis na ocasião, é o momento do médico listar os possíveis diagnósticos e os próximos passos a serem tomados, sejam terapêuticos ou ainda de natureza investigativa.

O que é uma hipótese diagnóstica?

Uma hipótese diagnóstica é um diagnóstico preliminar, levantado pelo médico em função dos dados clínicos e laboratoriais disponíveis ao final da consulta. É uma hipótese de trabalho, que irá nortear de maneira geral e flexível, os próximos passos da investigação clínica.

Hipóteses diagnósticas podem também dirigir intervenções terapêuticas preliminares, particularmente em situações de urgência, mas nunca serão as bússolas orientadoras definitivas da terapia. Elas se tornarão os orientadores definitivos dos passos terapêuticos a serem seguidos, somente a partir do momento em que forem confirmadas, quando tornam-se então diagnósticos definitivos.

Hipóteses diagnósticas podem ser levantadas dentro de dois contextos, as de natureza  sindrômica e as de natureza específica.

Síndromes podem ser definidas como conjuntos de sintomas e sinais que definem entidades clínicas as quais podem ser de diversas etiologias. Um exemplo clássico de síndrome clínica é a insuficiência cardíaca congestiva. Dispneia, edemas, elevação do decúbito, estase jugular, hepatomegalia, e outros achados, em conjunto, definem falência cardíaca que pode ser de diferentes causas: miocardiopatias isquêmica, hipertensiva, chagásica, por amiloidose, idiopática, etc.

O estabelecimento de hipóteses diagnósticas a partir de síndromes é muito útil e apropriado, particularmente quando complementadas por hipóteses mais específicas, levantadas em função das informações clínicas obtidas e da frequência epidemiológica das condições.

Assim, por exemplo, em um paciente de 70 anos, com quadro de insuficiência cardíaca congestiva e história de hipertensão arterial grave de longa data, as hipóteses diagnósticas poderiam ser listadas assim:

HD: Insuficiência Cardíaca Congestiva

– Cardiopatia hipertensiva?

– Cardiopatia isquêmica??

– Outra ???

Hipóteses diagnósticas também podem ser levantadas apontando possibilidades mais específicas. Diante de quadros clínicos muito típicos, o médico é obrigado a comprometer-se com o diagnóstico da doença que se apresenta, em função dos achados, da frequência da moléstia na comunidade, e da sua própria experiência profissional.

Assim, por exemplo, no Brasil, paciente com queixa de manchas esbranquiçadas na pele e perturbações de sensibilidade, cujo exame mostra redução local da sensibilidade térmica e dolorosa, tem Mal de Hansen até prova ao contrário.

Em um paciente jovem com quadro agudo de tosse, dor torácica, expectoração esverdeada e febre alta, que traga radiografia de tórax mostrando condensação homogênea no lobo superior direito com pequena cavitação, as seguintes hipóteses diagnósticas seriam aceitáveis: a) pneumonia bacteriana cavitada; b) tuberculose pulmonar.

Como o raciocínio clínico sempre é feito a partir das possibilidades mais simples para as mais complexas, a combinação de duas ou mais moléstias para explicar achados clínicos nunca deve ser a primeira opção.

Em resumo, hipóteses diagnósticas devem ser listadas ao final de observações clínicas em uma de duas formas: quadros sindrômicos, complementados pela lista de possibilidades etiológicas mais prováveis dentro de determinado contexto; ou então uma lista de moléstias bem definidas possíveis desde o início, em ordem decrescente de probabilidade.

Em função de tudo que foi colocado acima, causa tristeza, indignação e pena, constatar a crescente incapacidade das novas gerações de estudantes e médicos residentes em gerar hipóteses diagnósticas satisfatórias.

Existe uma epidemia crescente do uso da expressão “a esclarecer”, vulgarizada pela sigla “AE”. Por exemplo, um paciente jovem com febre, perda de peso e derrame pleural tem como hipótese diagnóstica “derrame pleural AE”, ao invés de algo do tipo:

Derrame pleural:

1. Tuberculose pleural? 2. Empiema?? 3. Linfoma???

E o mau hábito se espalha em intensidade e proporções tais, que é possível agora se encontrar em prontuários médicos crimes do tipo “cianose AE”, em um paciente com diagnóstico claro de DPOC; ou ainda “hipoxemia AE” no caso de paciente com clara hipoventilação alveolar secundária a hipotireoidismo!!!!!

Naturalmente que quanto mais AE se utiliza, ou mais hipóteses diagnósticas genéricas sem sentido se levanta, mais o a capacidade de raciocínio clínico do profissional em questão se atrofia.

É difícil saber as reais causas para o crescimento desse mau costume, mas podemos imaginar alguns fatores contribuintes:

  1. Medo de se expor: a colocação de eventuais hipóteses não justificáveis, ou que venham a se mostrar posteriormente erradas, poderia expor o autor a comentários críticos, piadas de terceiros, ou mesmo processos legais. A presença de preocupações dessa natureza, certamente reflete insegurança no próprio conhecimento médico.
  2. Preguiça de pensar: é mais fácil escrever hipóteses bastante genéricas, do que se dar ao trabalho de obter dados clínicos relevantes do paciente atendido, refletir sobre como tais elementos se encaixam dentro de mecanismos fisiopatológicos e propor os diagnósticos prováveis e possíveis.
  3. Incapacidade de pensar: mais grave do que a preguiça de pensar, é a simples incapacidade de desenvolver raciocínios clínicos minimamente sofisticados. Existem diversas razões para isso, em especial a falta de conhecimento em fisiopatologia e sobre a história natural das doenças. Por que alunos vêm saindo das escolas médicas sem esse tipo de conhecimento é um mistério, mas podemos supor que a culpa não seja apenas deles…
  4. Profissionais responsáveis pela supervisão de alunos e médicos residentes não se importam em corrigir tais vícios, muito frequentemente porque, eles mesmos, os possuem…

O talento de um médico pode ser, em grande parte, avaliado pela qualidade das hipóteses diagnósticas que ele formula. Essa é uma habilidade que deve ser desenvolvida e aprimorada continuamente ao longo da sua carreira profissional.

Como sempre digo para meus alunos: quem utiliza AE não está transmitindo ao leitor da observação clínica a mensagem “a esclarecer”. Ao invés disso, está transmitido a todos a percepção de “ausência de estudo”!!

 

 

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