Com, Sem, Mas Não Apesar do Médico Intensivista!

Artigo recém-publicado na revista Chest trouxe a minha lembrança o saudoso e inquietante Professor Walter Edgard Maffei. Ele exprimia seu descrédito na medicina moderna e no modo de atuação de boa parte da classe médica, afirmando que muitas doenças evoluem e se resolvem “Com, Sem e Apesar do Médico!”.

Naturalmente que o “Apesar do Médico” era referência ao risco de iatrogenias e casos de má prática médica, os quais parecem estar cada vez mais frequentes, especialmente no nosso país.

As cinzas do Professor Maffei certamente irão vibrar com os resultados recém-publicados por Kerlin MP et al.

Os autores analisaram dados retrospectivos de 143 unidades de terapia intensiva (UTI) americanas, localizadas em 102 hospitais. Os dados foram coletados entre os anos de 2001 e 2008 e totalizaram análises relativas a 270742 pacientes.

As UTIs foram classificadas quanto ao modo de funcionamento noturno em quatro grupos: (i) cobertura por médico intensivista presente no hospital (n=43); (ii) cobertura por médico não-intensivista presente no hospital (n=43); (iii) cobertura por médico residente, estagiário ou interno presente no hospital (n=54); (iv) sem cobertura médica presente no hospital (n=5). O desfecho primário da análise multivariada realizada foi mortalidade ao longo da estadia hospitalar.

Os resultados mostraram que os riscos de mortalidade hospitalar entre as UTIs com supervisão noturna por intensivista, médico não-intensivista e médicos em treinamento foram semelhantes. Entretanto, o risco de mortalidade hospitalar para as UTIs sem supervisão médica foram significantemente menores em comparação aquelas que tinham supervisão por intensivista. Ainda que o artigo faça referência apenas a riscos menores de mortalidade das UTIs sem supervisão médica em relação a aquelas com intensivistas, a observação da Figura 2 do estudo sugere que isso também seja verdade para supervisão por médicos não-intensivistas e médicos em treinamento.

Os resultados obtidos não foram influenciados pelo tipo de paciente (clínico ou cirúrgico) ou pela gravidade do estado crítico. Contudo, nas UTIs sem supervisão médica noturna, o risco para introdução de medidas de ressuscitação cardiorespiratória antes do óbito foram maiores. Do mesmo modo, no primeiro tipo de UTI o número de novas recomendações envolvendo limitações do suporte avançado de vida, tais como “não introduzir diálise” ou “não massagear”, foi significantemente reduzido.

A duração de ventilação mecânica foi menor nas UTIs com supervisão noturna por médico intensivista do que naquelas sob supervisão de médicos não intensivistas.

Os autores concluem que, em UTIs com adequada supervisão diária por intensivistas, a presença noturna de profissional especializado não contribui para redução de mortalidade hospitalar, em comparação a supervisão por médicos não-especialistas ou mesmo em treinamento.

Para os autores, o menor risco de mortalidade associado a ausência de supervisão médica noturna, dever-se-ia a menor introdução de ordens do tipo “não ressuscitar”, ao longo do plantão.

O presente estudo exibe número enorme de limitações começando pela sua natureza retrospectiva, envolvimento apenas de UTIs que faziam parte de um determinado banco de registros, exclusão de moléstias que não permitissem avaliação da gravidade pelo escore MPM0-III, dados coletados entre 15 e 7 anos atrás, etc, etc.

Muito importante, o que vale para UTIs americanas não necessariamente vale para as brasileiras. Na verdade os staffs das UTIs americanas, em especial os não-médicos, exibem treinamento muito mais complexo do que os seus correspondentes brasileiros.

Apesar desses problemas, os resultados indicam que plantonistas noturnos de UTIs não precisam obrigatoriamente ser especialistas em terapia intensiva.

Quanto à menor mortalidade observada em UTIs sem supervisão médica noturna, a explicação dada pelos autores não me convenceu muito.

O desfecho primário do estudo foi mortalidade hospitalar e não mortalidade na UTI. Desse modo, pacientes muito graves e terminais, eventualmente submetidos à ressuscitação cardiorespiratória por engano pelo staff não-médico, acabariam, muito provavelmente, morrendo algum tempo depois, ainda ao longo da internação. Além disso, no presente estudo, pacientes que foram enviados para cuidados do tipo “hospice” também foram considerados como “óbitos”, devido ao mau prognóstico a curto/médio prazo. Esse último fato corrobora ainda mais a nossa crítica.

Nesse contexto, uma hipótese assustadora é a de que os médicos possam estar deixando de investir em pacientes ainda com chances de sobrevida. Naturalmente que nessas decisões estão envolvidos fatores não analisados pelo estudo como, por exemplo, qualidade de vida prévia a internação. Outra possibilidade, igualmente preocupante, envolveria a introdução pelo médico noturno de procedimentos iatrogênicos e deletérios aos pacientes. Naturalmente que todos esses pontos merecem ser revistos em estudos melhor desenhados e de natureza prospectiva.

Certamente que, onde quer que esteja. o Professor Maffei ficou feliz com a leitura desse artigo…

 

Kerlin MP et al. Nighttime intensivist staffing, mortality, and limits on life support: a retrospective cohort study Chest. 2015;147: 951-8..

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