Observações Clínicas Copy & Paste

O uso de prontuários eletrônicos é tendência irreversível, que cresce de maneira exponencial em serviços públicos e privados. A nova prática traz inúmeras vantagens, entre elas, menor consumo de papel, redução dramática do espaço físico para arquivos e do pessoal necessário para sua manutenção. Além disso, a possibilidade de acessar dados clínicos em diferentes pontos de um hospital, e mesmo fora dele, agiliza a tomada de decisões por parte de médicos atuantes em diversos centros médicos ou com dificuldades de locomoção nas grandes cidades.

A possibilidade dos dados clínicos de pacientes serem compartilhados em rede e em nuvens permite pronto acesso a informações médicas prévias, por parte de profissionais atuantes em diferentes centros médicos, aos quais os pacientes podem recorrer para atendimento em situações de urgência, mesmo que aquela instituição não seja o local de consultas regulares.

Além disso, sistemas eletrônicos permitem alertar os médicos sobre protocolos de atendimento institucionais e sugerir condutas as quais, após análise pelo profissional da conveniência ou não de sua aplicação para cada situação específica, podem melhorar substancialmente os desfechos.

A disponibilidade da nova tecnologia, entretanto, também traz importantes questões, em especial relacionadas ao direito à privacidade de dados pessoais e à necessidade de mecanismos confiáveis de segurança eletrônica.

Médicos tendem a ser resistentes a novas tecnologias e prontuários eletrônicos, não raro, são encarados apenas como uma forma diferente de colocar o conteúdo antes transcrito no papel. Nessa situação, muitas potencialidades dos sistemas informatizados podem ser perdidas.

Vale ressaltar que, para se tirar o máximo das funcionalidades eletrônicas, é fundamental submeter-se a treinamento adequado e adquirir-se familiaridade com os sistemas pela prática constante. Por outro lado, os softwares devem privilegiar interfaces amigáveis e interativas. Certamente que a adoção de sistemas distintos por diferentes instituições não contribui para os profissionais de saúde adquirem familiaridade adequada com as novas ferramentas.

Dados disponíveis sugerem que sistemas eletrônicos de atendimento e prescrição contam com a aprovação de número substancial de médicos e mesmo de pacientes. Na verdade, qualquer iniciativa que agilize o atendimento e reduza o tempo de espera para consultas sempre conta com a aprovação dos pacientes.

O tema é complexo e ainda vai necessitar estudos adequados para esclarecer todas nuances das novas questões surgidas. Contudo, gostaríamos de chamar atenção aqui para comportamento que detectamos recentemente na nossa atividade junto a médicos residentes, a observação clínica copy & paste.

Em instituições onde os pacientes nem sempre são vistos pelos mesmos médicos, há anos já existia a tendência do facultativo, ao invés de rever o prontuário com cuidado e interpretar os achados e diagnósticos disponíveis com alguma visão crítica, simplesmente copiar no alto da evolução um conjunto de conteúdos que, em tese, refletiriam o diagnóstico do paciente. Contudo, quando o prontuário era em papel, o processo de copiar esses conteúdos implicava na necessidade de alguma atenção ao escrever. Nesse processo, podia haver alguma reflexão sobre o conteúdo escrito e muitas incongruências eram então detectadas e eliminadas.

Contudo, com o advento do prontuário eletrônico, e diante da possibilidade de uso das ferramentas copiar e colar, não apenas a referida prática está se tornando generalizada, como também vem contribuindo para o acúmulo de informações desencontradas e confusão.

Agora os residentes copiam o resumo do caso da consulta anterior e, às vezes, acrescentam um dado novo. Na próxima consulta outro residente faz o mesmo, sem valorizar que o dado novo entrado, de fato, contradiz as inserções iniciais. Por exemplo, certo paciente tinha entre as primeiras hipóteses sarcoidose pulmonar e, decorridos meses, mesmo após uma biópsia pulmonar revelar diagnóstico completamente diferente, a hipótese continuava listada no resumo de caso no alto da consulta. Muito pior, o residente que atendeu o paciente estava certo que aquela era uma possibilidade ainda possível e não descartada…

A observação clínica copy & paste parece estar se tornando epidêmica. Como consequência, prontuários eletrônicos estão criando e perpetuando verdadeiras lendas urbanas hospitalares. Aparentemente, o prontuário em papel facilitava o rastreio de consultas anteriores e a consulta de exames subsidiários antigos. O prontuário eletrônico, de algum modo, aparenta dificultar a prática de checagem e garimpo dos dados clínicos mais antigos.

Todos os profissionais atuantes em centros médicos de grande porte tendem a estar sobrecarregados de trabalho e com tempo limitado para desempenho de suas atividades. Porém, de maneira nenhuma, essas são justificativas para não se rever, mesmo de maneira superficial, dados contidos no prontuário de um paciente não conhecido, antes do seu atendimento. Mesmo casos crônicos, por demais conhecidos, podem se beneficiar bastante de um olhar novo sobre fatos antigos, quando decorrido algum tempo de evolução clínica.

As novidades tecnológicas sempre são bem vindas, mas os seus usuários tem que aprender a tirar proveito delas em toda sua plenitude, assim como estar atentos para não adquirirem novos vícios.

Certamente que os vícios adquiridos na residência médica têm o potencial de se perpetuarem ao longo de toda a vida.

Ser médico não é fácil! Ser um bom médico é ainda mais difícil!!

É necessário ter grande interesse pela condição dos pacientes em seus diferentes aspectos.

É necessário exorcizar a preguiça mental!

É necessário exterminar a observação clínica copy & paste!!

 

Referências

Al-Azmi SF et al. Patients’ satisfaction with primary heath care in Kuwait after electronic medical record implementation. J Egypt Public Health Assoc. 2006; 81: 277-300.

Lium JT et al. No paper, but the same routines: a qualitative exploration of experiences in two Norwegian hospitals deprived of the paper based medical record. BMC Med Inform Decis Mak. 2008; 8:2.

Prince M et al. Adopting electronic medical records: are they just electronic paper records? Can Fam Physician. 2013; 59:e322-9.

Williams F. et al. The role of the electronic medical record (EMR) in care delivery development in developing countries: a systematic review. Inform Prim Care. 2008;16: 139-45.

 

 

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