Prática Clínica Baseada em Evidências.

A prática médica deve centrar-se nos interesses e bem estar dos pacientes. Infelizmente essa regra elementar cada vez mais tem sido esquecida. Entretanto, esta é questão muito complexa que merece ser abordada de maneira mais abrangente em outra ocasião.

Na busca do bem estar dos pacientes, os médicos acabam por utilizar os diferentes recursos que estejam às suas mãos. Isso envolve conhecimentos adquiridos, não apenas no curso de graduação e em treinamentos complementares, residência médica por exemplo, como também as experiências adquiridas ao longo de toda a vida profissional.

Frente a uma determinada situação clínica os médicos tendem a empregar soluções baseadas em mecanismos e justificativas que lhes pareçam compreensíveis e que já lhes tenham se mostrado úteis no passado. Opções por determinadas soluções são largamente influenciadas pela familiaridade com o uso de determinadas drogas e procedimentos e pelas experiências prévias de sucesso.

Em outras palavras, a prática médica envolve uma grande quantidade de conhecimento tácito, influenciado por experiências, habilidades e valores pessoais.

De acordo com Nobre, Bernardo e Jatene (2003) “No processo tácito, fatores relacionados ao médico como emoções, vícios de observação, percepção de prejuízos, aversão ao risco, tolerância quanto à incerteza e relacionamento pessoal com o paciente também influenciam, em menor ou maior grau, o julgamento clínico, muitas vezes de forma inconsciente”. 1

O volume de informações, de maior ou menor rigor científico, que se acumula a cada ano nos diferentes campos da medicina é avassalador. Se não é possível mesmo para um superespecialista saber tudo o que está acontecendo em sua área de interesse, o que dizer do médico sem vínculos acadêmicos, atuante de maneira contínua na linha de frente do cuidado dos pacientes? Essas dificuldades, muito provavelmente, são ainda maiores para profissionais trabalhando em cenários que demandam conhecimentos de natureza mais ampla, tais como clínicos gerais, pediatras ou emergencialistas.

Diante da necessidade de dar rápidas respostas a situações clínicas diversas, em ambientes de trabalho geralmente adversos, os médicos acabam por lançar mão de qualquer recurso ou conhecimento que pareça razoável. E aí mora o perigo de, nesse momento, optar-se por soluções que não representem o melhor para aquele determinado paciente, naquela determinada situação clínica em particular.

Nesse momento não posso deixar de parafrasear o grande Professor Walter Edgard Maffei que dizia: “Vocês aprendem com os propagandistas!”.

É verdade.

Na correria da prática médica, sem condições dignas de trabalho, com uma infinidade de pacientes esperando do lado de fora do consultório e sem tempo para estudar, não é incomum o profissional prescrever um “antialguma-coisa”, cujo nome estava escrito em um panfleto colorido, ilustrado com alguns gráficos de barras de tamanhos bem discrepantes, que o representante farmacêutico divulgou como sendo a última maravilha publicada em revista internacional de renome e, veja só a nossa sorte, já disponível no mercado brasileiro para tratamento de uma determinada moléstia ou sintoma. O medicamento acaba sendo prescrito sem conhecimento profundo acerca de sua real eficácia naquela determinada situação, contraindicações e perfil de efeitos colaterais.

Em resposta a essas situações que surgiu a Prática Clínica Baseada em Evidências.

Medicina baseada em evidências (MBE) é definida como o uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência atual, integrado com a experiência clínica e os valores e as preferências do paciente (Sackett et al, 1996).4,5 Vale dizer que ao longo dos últimos anos a denominação também é usada por um movimento ou corrente dentro das áreas da saúde que defende o uso mais amplo possível das metodologias disponíveis para alcance dos objetivos associados a essa definição.

Mais uma vez parafraseando Nobre, Bernardo e Jatene “A prática clínica baseada em evidências leva em consideração o reconhecimento dos conhecimentos explícitos e tácitos, entendendo que é impossível tornar explícito todos os aspectos da competência profissional. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, inicialmente na identificação dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito utilizado nesse processo” (os grifos são meus). 1

A busca por evidências científicas robustas que embasem decisões clínicas confiáveis pelos clínicos em seu cotidiano não é tarefa fácil. Ainda que o ideal seja todos os médicos possuírem conhecimentos e habilidades suficientes para buscas próprias das melhores evidências em fontes primárias de informação (artigos originais), bem como saibam analisa-las com visão crítica, tais processos frequentemente pedem pela participação de mais de um especialista e, bem mais precioso dos dias atuais, demandam tempo!

Nesse cenário ganha importância a atuação das Sociedades Médicas e, no Brasil, o Projeto Diretrizes liderado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM). A proposta é o desenvolvimento de diretrizes em campos variados da medicina, que tragam respostas a perguntas de interesse clínico geradas no cotidiano dos profissionais. A interação dos especialistas das Sociedades Médicas com membros da AMB portadores de profundos conhecimentos em MBE tem permitido a confecção de documentos robustos de muita utilidade para a prática dos médicos e  de outros profissionais da saúde. Além disso, diretrizes bem feitas e atualizadas servem para subsidiar decisões em políticas de saúde não apenas por órgãos governamentais, como também por empresas privadas.

Diretrizes confeccionadas com metodologias baseadas em evidências costumam seguir a estratégia de confecção e busca de respostas para perguntas PICO.2,3,4 Tais perguntas envolvem um paciente ou população (P), uma intervenção, tratamento ou indicador (I), um elemento ou grupo de comparação ou controle(C) e um determinado desfecho (do inglês outcome). Um exemplo de pergunta PICO, de natureza bem prática, é: “Em mulheres portadoras da dismenorreia primária, o uso do valdecoxib apresenta eficácia analgésica superior ao naproxeno?”

O crescimento da prática médica baseada em evidências deveu-se em grande parte ao desenvolvimento da internet. Atualmente fontes primárias e secundárias de conhecimentos são passíveis de acesso até por telefones celulares. Nessa situação, saber selecionar sites confiáveis de informações para o aprimoramento do conhecimento médico e para condutas assistenciais acaba por tornar-se um encargo importante.

Diretrizes Clínicas confeccionadas por especialistas brasileiros de diferentes áreas, com o auxílio de autoridades em MBE, a partir da análise rigorosa das evidências e adaptadas para emprego no Brasil, estão disponíveis no site:

http://www.projetodiretrizes.org.br/amb.php

Essa é uma fonte confiável de informações para a prática médica cotidiana, que não sofre de vieses relacionados a interesses econômicos, pessoais, ou de qualquer outra natureza.

 

Referências:

  1. Nobre MRC, Bernardo W, Jatene FB. A prática clínica baseada em evidências. Parte I – Questões clínicas bem construídas. Rev Assoc Med Bras, 2003; 49: 445-9.
  2. Nobre MRC, Bernardo W, Jatene FB. A prática clínica baseada em evidências. Parte II –  Buscando as evidências em fontes de informação. Rev Assoc Med Bras, 2004; 50: 104-8.
  3. Nobre MRC, Bernardo W, Jatene FB. A prática clínica baseada em evidências. Parte III –  Avaliação clínica das informações de pesquisas clínicas. Rev Assoc Med Bras, 2004; 50: 221-8.
  4. Nobre M & Bernardo W. Prática clínica baseada em evidências. 1 ed, Elsevier, São Paulo, 2007, 228 p.
  5. Sackett DL et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 1996; 312: 71-2.

 

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