Ritmo Circadiano do Edema Agudo de Pulmão.

Há anos se reconhece a ocorrência de um ritmo circadiano para eventos cardiovasculares. Acumulam-se evidências que episódios de isquêmica cardíaca transitória, infarto agudo do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e episódios de morte súbita sejam mais comuns no período da manhã, entre 7 horas e meio dia. As razões encontradas para esse fenômeno são variadas e parecem envolver os ritmos de secreção de metabólitos neuroendócrinos relacionados com elevação da pressão arterial e, mesmo, de aumento da viscosidade sanguínea.

Dentro desse contexto, um estudo recente investigou a frequência de episódios de edema agudo de pulmão (EAP) em função do horário do dia. A particularidade desta investigação é ter sido feito a partir de dados de um único serviço de urgência domiciliar e ter procurado determinar, com maior precisão, o momento do início dos sintomas. A não inclusão de casos de EAP que tenham acontecido dentro do hospital, ou que tenham sido levados até esse local para diagnóstico e tratamento, tem a vantagem de refletir melhor o que realmente acontece nos pacientes da comunidade, além de poder determinar melhor os horários de inicio do ocorrido.

O estudo foi conduzido na República Checa, na região da Boêmia central, onde um único serviço de urgência domiciliar atua, tanto para domicílios rurais como urbanos, cobrindo uma população de 1.315.299 habitantes. Trata-se de um estudo retrospectivo, que procurou no computador registros de chamados cuja razão do atendimento envolvesse queixas de dispneia. Entre outubro de 2008 e junho de 2014 foram registrados 15.000 atendimentos de urgência devido dispneia, dos quais 4747 foram diagnosticados como EAP. Os dados dos pacientes com diagnostico de EAP foram revistos por dois médicos envolvidos na pesquisa, para garantir a acurácia diagnóstica dos casos. Os casos foram ainda classificados em função da medida da pressão arterial no momento do atendimento em: com hipertensão (51,9% dos casos), normotensão (40,3%) e hipotensão (5,9%).

Os resultados mostraram que, quando todos os episódios de EAP foram analisados, a distribuição dos episódios de EAP ao longo do dia ficou em torno de 4%. Todavia, no período da manhã os valores foram mais elevados: das 7:00 às 8:00 hs=7%, das 8:00 hs às 9:00 hs= 7,7%, das 9:00 hs às 10:00 hs= 6,1% e das 10:00 às 11:00 hs= 5,7%. Quando foram analisados apenas os episódios de EAP que cursaram com hipertensão, o padrão detectado foi semelhante. Já para os quadros de EAP com hipotensão, o padrão foi um pouco diferente: aumento da frequência das 9:00 hs até as 13:00 hs, com pico entre 12:00 e 13:00 hs. No tocante aos dias da semana, a incidência total de EAP foi máxima nas segundas feiras (16,7%) e mínima nas quintas feiras (12,9%).

Para os autores, os resultados são explicados, em grande parte, pelo padrão circadiano de modificações da pressão arterial. A pressão arterial sistêmica é reduzida durante o sono e, logo pela manhã aumenta, atingindo um pico às 9:00 hs e, posteriormente, outro às 7:00 hs da noite. Esse ritmo é explicado por variações neuroendócrinas. Portanto, com a acentuada elevação da pressão matinal, em relação aos menores valores da madrugada, o trabalho miocárdio aumentaria significativamente, o que facilitaria a instalação de EAP em pessoas com pior reserva cardíaca. Para os autores, em pacientes com EAP e hipotensão a dinâmica seria outra: episódios de isquemia cardíaca aconteceriam no começo da manhã e haveria um hiato para o edema pulmonar se instalar, à medida que a função miocárdica fosse deteriorando-se ao longo do tempo.

Interessante notar a maior frequência de EAP nas segundas feiras, indicando um possível papel para o estresse do retorno ao trabalho nesse fenômeno.

Independente dos mecanismos responsáveis, essa é informação clínica de relevância, que pode auxiliar os médicos quando atendendo pacientes com queixas de dispneia intensa. Além disso, baseados nesses dados, os serviços médicos de urgência poderão programar-se e alocar mais recursos voltados para esse tipo de atendimento no período matinal.

Referências

Callerova J, Skulec R, Kucera K, et al. Circadian variation of cardiogenic pulmonary oedema. Eur J Intern Med. 2016 Feb 27. pii: S0953-6205(16)00064-9. doi: 10.1016/j.ejim.2016.02.017

Quyyumi AA. Circadian rhythms in cardiovascular disease. Am Heart J. 1990;120: 726-33.

 

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