Oxigênio Na Medida Certa !

Oxigênio é um gás medicinal e, como tal, deve ser administrado de modo racional e supervisionado. Não raro em nosso meio nos deparamos com pacientes fazendo uso de oxigenoterapia sem uma indicação formal, a partir de decisões tomadas por não médicos ou familiares. Além de elevar os custos da saúde de maneira desnecessária, oxigenoterapia mal indicada pode inclusive cursar com riscos de prejuízo à saúde do paciente.

É importante ainda ressaltar que oxigenoterapia é tratamento para hipoxemia e não para dispneia. Ou seja, não é porque o doente refere falta de ar que ele necessariamente esteja precisando de oxigênio.

De modo geral, podemos dizer que, em quadros de instalação aguda, oxigenoterapia está indicada quando a pressão arterial de oxigênio (PaO2) for inferior a 60 mmHg, o que geralmente corresponde à saturação arterial de oxigênio (SaO2) inferior a 90%. Existe ainda situação na qual a PaO2 está entre 60 e 65 mmHg, mas com valor de PaCO2 abaixo de 30 mmHg. Nesse cenário, a introdução de oxigênio pode levar à redução do trabalho dos músculos respiratórios necessário para manutenção  da PaO2 ainda em níveis aceitáveis.

Em pacientes com insuficiência respiratória crônica (IRpC) está indicada oxigenoterapia domiciliar contínua quando a PaO2 for inferior a 55 mmHg, o que geralmente corresponde a uma SaO2 menor do que 89%. Em pacientes com IRpC e evidências de cor pulmonale, ou hematócrito igual ou superior a 55%, o valor de corte passa a ser 60 mmHg ou SaO2 <90%.

Apesar desses conceitos clássicos, dúvidas e discussões ainda são levantadas sobre o tema e dois artigos publicados recentemente trouxeram resultados que podem auxiliar os clínicos em suas decisões terapêuticas.

Albert RK et al, em nome do The Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group, publicaram estudo no New England Journal of Medicine  visando avaliar a real utilidade de oxigenoterapia contínua em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e hipoxemia moderada, em repouso ou induzida pelo exercício. O estudo foi realizado em 42 centros médicos entre 2009 e 2014 e envolveu 738 pacientes com períodos de acompanhamento variando entre um e seis anos.

Foram incluídos no estudo pacientes com DPOC que apresentassem SaO2, medida por oximetria de pulso, entre 89 e 93% e/ou o seguinte comportamento no teste da caminhada dos seis minutos: SaO2 < 90% por pelo menos 10 segundos e SaO2 superior a 80% por 5 minutos ou mais. No grupo intervenção, 220 indivíduos receberam oxigênio por 24 hs enquanto 148 durante o exercício e ao dormir apenas. O grupo não tratado foi composto por outros 370 pacientes.

O desfecho primário do estudo foi composto pelo tempo até o óbito ou até a primeira hospitalização. Os desfechos secundários envolveram mortalidade isolada, número de exacerbações, hospitalizações, medidas de qualidade de vida, ansiedade, depressão, distância caminhada no teste dos seis minutos e outros parâmetros funcionais.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em nenhum dos desfechos avaliados!

Entretanto, o grupo de pacientes com oxigenoterapia mostrou maior incidência de acidentes relacionados com essa forma de tratamento como, por exemplo, quedas, tropeções no equipamento requerendo hospitalizações e até seis incêndios!!

Os resultados deste estudo acabam por reafirmar as indicações clássicas de oxigenoterapia de longo prazo em pacientes com DPOC e, muito provavelmente, em outros quadros de IRpC. Essa terapia deve ser introduzida apenas em indivíduos com SaO2  de repouso abaixo de 89%.  O presente estudo acaba por abrir brecha para indicação de oxigênio em pacientes com valores de SaO2 inferiores a 80% durante exercício. Contudo, os últimos doentes, na grande maioria das vezes, já exibem SaO2 em repouso menor do que 89%.

Outro artigo relativo ao campo da oxigenoterapia foi publicado por Girardis et al no JAMA. Esses autores compararam duas estratégias diferentes de oxigenação em pacientes que permaneceram internados por mais de três dias em UTI de um único centro médico italiano. Entre diversos critérios de exclusão, destacam-se pacientes com DPOC em exacerbação, que seguiram outro protocolo de oxigenação, e casos de síndrome respiratória aguda com relação PaO2/FiO2 < 150.

Pela estratégia tradicional do serviço foi permitido que os pacientes mantivessem valores elevados de PaO2 entre 100 e 150 mmHg ou SaO2 entre 97 e 100%. No que foi chamada estratégica conservadora, o objetivo foi manter a PaO2 entre 70 mmHg e 100 mmHg ou SaO2 entre 94 e 98%. A primeira estratégia foi aplicada a 218 pacientes e a segunda para 216 doentes. Os dois grupos não diferiram de maneira significante quanto a uma série de parâmetros clínicos relevantes, tais como os diagnósticos de base ou o uso de ventilação mecânica.

A mortalidade dentro da UTI dos pacientes oxigenados de maneira conservadora foi significantemente inferior a do outro grupo (11,6% X 20,2%). O mesmo foi verdade quanto à mortalidade intra-hospitalar (24,2% X 33,9%). A estratégia de oxigenação considerada conservadora também cursou com redução significativa de novos episódios de choque circulatório, insuficiência hepática e sepsis. Para os autores, os resultados podem ser explicados por prováveis efeitos deletérios da hiperóxia sobre mecanismos de defesa e resposta imune dos pacientes.

Baseando-se nos dois artigos acima, é imperioso admitir que  oxigênio é fármaco que deve ser sempre utilizado na dose certa: apenas para pacientes que de fato o necessitem e somente para garantir níveis fisiológicos de PaO2.

Nada disso deveria ser novidade diante do que já sabemos da fisiologia clássica. Afinal a maior quantidade de oxigênio que chega aos tecidos é a ligada à hemoglobina. Nesse contexto, em muitas situações clínicas, a melhor conduta terapêutica é aumentar o débito cardíaco e/ou garantir níveis de hemoglobina circulantes acima de 7 gr/dl.

 

Referências

 

# Girardis M, Busani S, Damiani E, et al. Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit: the oxygen-ICU randomized clinical trial. JAMA. 2016; 316: 1583-89.

# Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016; 375: 1617-27.

 

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