Tuberculose Miliar e Tuberculose Críptica

Quando se discute formas graves de tuberculose com disseminação hematogênica, dois termos podem ser encontrados na literatura: miliar e críptico.

A tuberculose é uma doença primariamente pulmonar, mas que pode disseminar-se para outros órgãos a partir da porta de entrada respiratória. A disseminação linfo-hematogênica de bacilos do pulmão para a circulação sistêmica pode desencadear doença em diversos órgãos tais como fígado, baço, suprarenais, ossos, meninges, pericárdio, coração, etc.

Em boa parte das vezes a disseminação fica restrita a um órgão e instalam-se formas localizadas da infecção como, por exemplo, tuberculose óssea ou meníngea,apenas. Entretanto, em outras situações a disseminação massiva de bacilos leva ao acometimento multisistêmico e simultâneo de diversos órgãos. Nessa última situação é comum o achado, em vários órgãos, de pequenas lesões arredondadas, de distribuição homogênea, geralmente de cor cinza ou vermelho-arroxeadas, não raro de caráter exsudativo. Elas correspondem aos granulomas tuberculosos, geralmente, mas nem sempre, ricos em bacilos e contendo extensas áreas de necrose caseosa.

O padrão de lesões tuberculosas micronodulares simultâneas, com diâmetros entre 1 e 5 mm,  afetando diversos órgãos é conhecido como miliar. Essa denominação foi dada pelo médico John Jacob Manget em 1700. Ele empregou o termo latino miliarius para indicar que as lesões dos órgãos se assemelhavam às sementes da gramínea millet. Esta é uma planta muito resistente ao clima, de crescimento rápido, e até hoje importante fonte de alimentação em países da Ásia e África como, por exemplo, Índia e Nigéria. Essas sementes medem em torno de 2 mm e são usadas na produção de farinha, pães, bebidas alcoólicas, etc. No Brasil grãos dessa espécie são conhecidos como painço, milhete ou milheto.

Grãos de milhete ou pâncio

Grãos de milheto e imagem tomográfica de tuberculose miliar. Retirado de Sharma et al, 2005

Com o advento da radiologia, o termo miliar foi imediatamente transferido para os achados de imagem de micronódulos pulmonares difusos em radiografias de tórax. Entretanto, padrões radiológicos micronodulares não são exclusivos da tuberculose e podem ser evidenciados em outras doenças granulomatosas, tais como sarcoidose ou silicose. Além disso, a literatura registra que em até 50% dos casos de tuberculose generalizada a radiografia simples de tórax pode ser normal! Muito provavelmente, nessas situações a radiologia convencional não é suficientemente sensível para detecção de microlesões pulmonares.

Vale salientar ainda que, em tese, a presença de anormalidades radiológicas miliares não necessariamente implica em tuberculose sistêmica. Teoricamente, se a disseminação for restrita à pequena circulação, as lesões miliares podem ficar limitadas apenas aos pulmões.

Quadros de tuberculose miliar eram mais comuns em crianças no passado, provavelmente como complicações de formas de tuberculose primária. Nas últimas décadas, contudo, cada vez mais estão sendo reconhecidos em adultos. Parte do problema pode ser o aumento de fatores de risco, tais como uso de agentes imunossupressores, drogas quimioterápicas, uso de imunobiológicos, surgimento da AIDS, ou mesmo o maior envelhecimento da população.

Pacientes com tuberculose miliar geralmente exibem queixas de febre, perda de peso e tosse pouco produtiva ou seca. Evidências clínicas de acometimento sistêmico nem sempre estão presentes mas, na suspeita do quadro, deve ser feita busca ativa por adenomegalias, hepatomegalias e esplenomegalias.

Entre 10 e 30% dos pacientes com tuberculose miliar apresentam meningite tuberculose. Do mesmo modo, aproximadamente um terço dos casos de meningite tuberculosa são expressões de quadros de tuberculose sistêmica. Portanto, recomenda-se fazer sempre nesses casos exames de fundo de olho, já que achados de tubérculos de coroide podem contribuir enormemente para um diagnóstico não invasivo da condição.

O termo “críptica” ou “críptico” é um adjetivo que deriva do latim crypticus. Ele pode ser empregado para identificar seres que habitam cavernas ou lugares subterrâneos. Contudo, também pode ser utilizado no sentido de oculto, misterioso, cifrado, codificado ou hermético.

Tuberculose críptica é um termo usado frente a quadros de tuberculose generalizada de diagnóstico especialmente difícil. Além de não haver alterações radiológicas torácicas evidentes, a intensidade das anormalidades miliares nos órgãos costuma ser de pequena monta. Clinicamente tais pacientes mostram história clínica arrastada, perda de peso progressiva, piora do estado geral, sem manifestações febris ou infecciosas evidentes, simulando neoplasias ocultas. Anemia, pancitopenia, hiponatremia e outras anormalidades bioquímicas relevantes também podem estar presentes. Tais quadros costumam acometer pessoas idosas, muito debilitadas, ou com algum grau de imunodepressão.

A maioria dos autores usa a expressão tuberculose críptica miliar para tais condições visando enfatizar a natureza generalizada da condição o que, ao nosso ver, não parece ser realmente necessário.

A distinção entre tuberculose miliar e críptica poderia ser feita baseando-se na presença ou ausência de achados micronodulares em radiografias de tórax. Contudo, com o advento da tomografia de tórax de alta resolução, a capacidade dos clínicos identificarem lesões pulmonares mínimas aumentou muito. Desse modo, o que era chamado de críptico no passado, hoje pode acabar sendo classificado como miliar, após a análise de uma tomografia indicada pelo achado de anormalidades de ausculta.

Um método adicional que pode ser usado para investigar lesões tuberculosas subclínicas em vários órgãos é a PET-CT. Processos infecciosos cursam com alta captação de glicose marcada e podem orientar a realização de métodos diagnósticos invasivos.

Pacientes com tuberculose miliar ou tuberculose críptica exibem respostas imunes tíbias. Por isso, o ideal é que o diagnóstico de tais condições seja feito pela detecção de padrões histológicos típicos em biópsias de órgãos, ou pelo isolamento do bacilo por exame direto ou culturas em materiais biológicos. Certamente que as técnicas moleculares podem ser importantes aliados nesse contexto. Em pacientes com tuberculose críptica, não raro é necessário a repetição de diversos exames antes do estabelecimento de um diagnóstico definitivo.

O atraso no diagnóstico e tratamento adequado em pacientes com formas de tuberculose de disseminação hematogênica implica em pior prognóstico e mortalidade elevada. Daí a importância de o médico pensar nessa possibilidade, mesmo em pacientes com radiografias de tórax inicialmente normais, especialmente em áreas de alta prevalência da infecção.

 

Referências

# Osaras R, et al. Cryptic miliary tuberculosis. QJM. 2016; 109: 689-90.

# Sharma SK, et al.  Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005; 5:415–30.

 

 

Deixe um comentário

O seu endereço de email não será publicado Campos obrigatórios são marcados *

Você pode usar estas tags e atributos de HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>